Fármacos hematopoyéticos: Factores del crecimiento, minerales y vitaminas
Objetivo: Saber reconocer el papel de la absorcion de hierro, que preparado utilizar en el caso de una anemia y el uso de acido folico y vitamina B12.
Hematopoyesis
La regulación de la producción de células sanguíneas es compleja. Las células madre hematopoyéticas son células extrañas de la médula que manifiestan autorrenovación y compromiso de linaje, lo que resulta en células destinadas a diferenciarse en los 10 o más linajes de células sanguíneas distintas. En su mayor parte, este proceso ocurre en las cavidades de la médula del cráneo, los cuerpos vertebrales, la pelvis y los huesos largos proximales; implica interacciones entre el tallo hematopoyético y las células progenitoras y las células y las macromoléculas complejas del estroma de la médula y está influida por una serie de factores de crecimiento hematopoyéticos solubles y unidos a la membrana. Varias hormonas y citocinas han sido identificadas y clonadas que afectan la hematopoyesis, lo que permite su producción en cantidades suficientes para la investigación y, en algunos casos, el uso terapéutico.
La hematopoyesis también requiere un suministro adecuado de minerales (p. ej., hierro, cobalto y cobre) y vitaminas (p. ej., ácido fólico, vitamina B12, piridoxina, ácido ascórbico y riboflavina); las deficiencias por lo general dan como resultado anemias características o, con menor frecuencia, una falla general de la hematopoyesis.
Fisiología del factor de crecimiento
La hematopoyesis en estado estable abarca la producción estrictamente regulada de más de 400 mil millones de células sanguíneas por día. El órgano hematopoyético también es único en la fisiología adulta ya que varios tipos de células maduras se derivan de un número mucho más pequeño de progenitores multipotentes, que se desarrollan a partir de un número más limitado de células madre hematopoyéticas pluripotentes. Tales células son capaces de mantener su propio número y diferir bajo la influencia de factores celulares y humorales para producir un número grande y diverso de células sanguíneas maduras.
Fármacos estimulantes de la eritropoyesis
El agente estimulante de la eritropoyesis (ESA) es el término que se le da a una sustancia farmacológica que estimula la producción de glóbulos rojos. Eritropoyetina.
La eritropoyetina es el regulador más importante de la proliferación de progenitores eritroides comprometidos (CFU-E) y su progenie inmediata. En su ausencia, la anemia intensa está invariablemente presente, por lo común se observa en pacientes con insuficiencia renal. La eritropoyesis se controla mediante un sistema de retroalimentación en el que un sensor en el riñón detecta cambios en el suministro de oxígeno para modular la secreción de eritropoyetina. El mecanismo del sensor ahora se entiende a nivel molecular.
La deficiencia de hierro es la causa nutricional más común de la anemia en humanos. Puede ser el resultado de una ingesta inadecuada de hierro, malabsorción, pérdida de sangre o un requerimiento mayor, como ocurre con el embarazo.
Metabolismo del hierro
El almacenamiento de hierro en el cuerpo se divide entre los componentes esenciales que contienen hierro y el exceso de hierro, que se almacena. La hemoglobina domina la fracción esencial. Cada molécula de hemoglobina contiene cuatro átomos de hierro, que asciende a 1.1 mg (20 μmol) de hierro/mL de glóbulos rojos.
Otras formas de hierro esencial incluyen la mioglobina y una variedad de enzimas hem y no hem dependientes del hierro. La ferritina es un complejo de almacenamiento de proteína y hierro que existe como moléculas individuales o como agregados. La apoferritina (PM ∼450 kDa) está compuesta por 24 subunidades polipeptídicas que forman una cubierta externa alrededor de una cavidad de almacenamiento para el fosfato de óxido férrico hidratado polinuclear. Más del 30% del peso de la ferritina puede ser hierro (4 000 átomos de hierro por molécula de ferritina).
Los agregados de ferritina, conocidos como hemosiderina y visibles por microscopia óptica, constituyen aproximadamente un tercio de las reservas normales. Los dos sitios predominantes de almacenamiento de hierro son el sistema reticuloendotelial y los hepatocitos.
El intercambio interno de hierro se logra mediante la proteína plasmática transferrina, una glucoproteína de 76 kDa que tiene dos sitios de unión para el hierro férrico. El hierro se libera desde la transferrina a sitios intracelulares por medio de receptores de transferrina específicos en la membrana plasmática. El complejo hierro-transferrina se une al receptor, y el complejo ternario se internaliza a través de hoyos recubiertos de clatrina mediante endocitosis mediada por receptor. Una ATPasa de bombeo de protones reduce el pH del compartimento vesicular intracelular (los endosomas) a aproximadamente 5.5. Más adelante, el hierro se disocia, y el receptor devuelve la apotransferrina a la superficie de la célula, donde se libera al medio extracelular.
Fuente:https://www.youtube.com/watch?v=VDjWYLiOsdg
Los hombres adultos deben absorber sólo 13 μg de hierro/kg de peso corporal/d (∼1 mg/d), mientras que las mujeres que menstrúan requieren aproximadamente 21 μg/kg (∼1.4 mg) por día. En los últimos dos trimestres del embarazo, los requerimientos aumentan a aproximadamente 80 μg/kg (5-6 mg) por día; los bebés tienen requisitos similares debido a su rápido crecimiento.
Aproximadamente el 80% del hierro en plasma va a la médula eritroide para empacarse en nuevos eritrocitos; estos circulan por lo regular durante aproximadamente 120 días antes de ser catabolizados por el sistema reticuloendotelial. Aunque el contenido de hierro de la dieta obviamente es importante, de mayor importancia nutricional es la biodisponibilidad del hierro en los alimentos. El hierro hem, que constituye sólo el 6% del hierro de la dieta, está mucho más disponible y se absorbe independientemente de la composición de la dieta; por tanto, representa 30% de hierro absorbido.
Deficiencia de hierro
La prevalencia de anemia por deficiencia de hierro en Estados Unidos es del orden del 1-4% y depende del estado económico de la población. En los países en desarrollo, hasta un 20-40% de los lactantes y las mujeres embarazadas pueden verse afectados. El mejor balance de hierro se debe a la práctica de fortificar la harina, el uso de fórmulas fortificadas con hierro para lactantes y la prescripción de suplementos de hierro medicinal durante el embarazo. La anemia ferropénica se debe a la ingesta dietética de hierro que es inadecuada para cumplir los requerimientos normales (deficiencia nutricional de hierro), pérdida de sangre o interferencia con la absorción de hierro.
La deficiencia de hierro más grave, por lo general, es el resultado de la pérdida de sangre, ya sea del tracto gastrointestinal o, en las mujeres, del útero.
Tratamiento de la deficiencia de hierro
Principios terapéuticos generales
La respuesta de la anemia ferropénica a la terapia con hierro está influida por varios factores, que incluyen la gravedad de la anemia, la capacidad del paciente para tolerar y absorber el hierro medicinal y la presencia de otras enfermedades agravantes.
La efectividad terapéutica se mide mejor por el aumento resultante en la tasa de producción de glóbulos rojos. La magnitud de la respuesta de la madre a la terapia con hierro es proporcional a la gravedad de la anemia (nivel de estimulación con eritropoyetina) y la cantidad de hierro administrada a los precursores de la médula ósea.
La capacidad del paciente para tolerar y absorber hierro medicinal es un factor clave para determinar la tasa de respuesta a la terapia. Él intestino delgado regula la absorción y, al aumentar las dosis de hierro oral, limita la entrada de hierro en el torrente sanguíneo.
Clínicamente, la eficacia de la terapia con hierro se evalúa mejor mediante el seguimiento de la respuesta de reticulocitos y el aumento de la hemoglobina o el hematócrito. No se observa un aumento en el recuento de reticulocitos durante al menos 4-7 días después de comenzar la terapia. Un aumento medible en el nivel de hemoglobina demora aún más.
No se debe tomar una decisión con respecto a la efectividad del tratamiento durante 3-4 semanas después del inicio del tratamiento. Un aumento de 20 g/L o más en la concentración de hemoglobina en ese momento debe considerarse una respuesta positiva, suponiendo que ningún otro cambio en el estado clínico del paciente puede explicar la mejoría y que el paciente no ha sido transfundido
Efectos adversos de las preparaciones orales de hierro.
Los efectos secundarios de las preparaciones orales de hierro incluyen ardor de estómago, náuseas, malestar gástrico superior y diarrea o estreñimiento.
El papel celular de la vitamina B12 y el ácido fólico
Las principales funciones de la vitamina B12 y el ácido fólico en el metabolismo intracelular. La vitamina B12 intracelular se mantiene como dos coenzimas activas: metilcobalamina y desoxiadenosilcobalamina.
Uso terapéutico del folato.
El ácido fólico se comercializa como tabletas orales que contienen PteGlu o l-metilfolato, como una solución acuosa inyectable (5 mg/mL) y en combinación con otras vitaminas y minerales. El ácido folínico (calcio leucovorin, factor citrovorum) es el derivado de 5-formilo del ácido tetrahidrofólico.
Los principales usos terapéuticos del ácido folínico
son eludir la inhibición de la dihidrofolato reductasa como parte del tratamiento con dosis altas de metotrexato y potenciar el fluorouracilo en el tratamiento del cáncer colorrectal,.
• La suplementación dietética es necesaria cuando existe un requerimiento que puede no cumplirse con una dieta “normal”. La ingesta diaria de una preparación multivitamínica que contiene 400-500 μg de ácido fólico se ha convertido en una práctica estándar antes y durante el embarazo para reducir la incidencia de defectos del tubo neural y mientras la mujer esté amamantando. En mujeres con un historial de embarazo complicado por un defecto del tubo neural, se recomienda una dosis aún mayor de 4 mg/d. Los pacientes con nutrición parenteral total deben recibir suplementos de ácido fólico como parte de su régimen de fluidos porque las reservas de folato hepático son limitadas. Los pacientes adultos con un estado de enfermedad caracterizado por un alto recambio celular (p. ej., anemia hemolítica) generalmente requieren 1 mg de ácido fólico administrado una o dos veces al día. La dosis de 1 mg también se ha usado en el tratamiento de pacientes con niveles elevados de homocisteína.
• Cualquier paciente con deficiencia de folato y una anemia megaloblástica debe evaluarse cuidadosamente para determinar la causa subyacente del estado de deficiencia. Esto debería incluir la evaluación de los efectos de los medicamentos, la cantidad de ingesta de alcohol, el historial de viaje del paciente y la función del tracto gastrointestinal.
• La terapia siempre debe ser lo más específica posible. Las preparaciones multivitamínicas deben evitarse a menos que haya una buena razón para sospechar la deficiencia de varias vitaminas.
• Debe tenerse en cuenta el peligro potencial de maltratar a un paciente con deficiencia de vitamina B12 con ácido fólico. La administración de grandes dosis de ácido fólico puede dar como resultado una mejora evidente de la anemia megaloblástica.
Bibliografia: Goodman & Gilman las bases farmacológicas de la terapéutica, 14° Edición de Laurence L. Brunton, Björn C. Knollman
Este tema ofrece una visión detallada de la respuesta terapéutica de la anemia ferropénica a la terapia con hierro, así como de los efectos adversos de las preparaciones orales de hierro. Destaca la importancia de varios factores, como la gravedad de la anemia, la capacidad de absorción del hierro por parte del paciente y la evaluación clínica de la respuesta a la terapia. Además, se menciona el papel celular crucial de la vitamina B12 y el ácido fólico en el metabolismo intracelular, subrayando su importancia en la producción de glóbulos rojos. Excelente blog.
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