Farmacoterapia de la insuficiencia cardiaca congestiva
Objetivo: Analizar críticamente la literatura médica, en el tratamiento farmacológico de la insuficiencia cardíaca para ofrecer una mejor calidad de vida a los pacientes.
Fisiopatología de la insuficiencia cardiaca
La insuficiencia cardiaca es un estado en el que el corazón no puede bombear sangre a un ritmo acorde con los requisitos de los tejidos del cuerpo o puede hacerlo sólo a una presión de llenado elevada. Esto conduce a síntomas que definen clínicamente el síndrome de insuficiencia cardiaca. El bajo gasto (insuficiencia anterógrada) causa fatiga, mareos, debilidad muscular y dificultad para respirar, lo que se ve agravado por el ejercicio físico.
El aumento de la presión de llenado conduce a la congestión de los órganos corriente arriba al corazón (insuficiencia retrógrada), clínicamente evidente como edema periférico o pulmonar, mala digestión y ascitis. La mayoría de los pacientes con insuficiencia cardiaca se diagnostica exclusivamente en función de los síntomas; es decir, su función cardiaca nunca se midió directamente (p. ej., mediante ecocardiografía). Bajo estas circunstancias, no es posible diferenciar entre HFrEF (o insuficiencia cardiaca sistólica) y HFpEF (o insuficiencia cardiaca diastólica, consulte el análisis a continuación). Por tanto, otras enfermedades asociadas con síntomas similares pueden clasificarse erróneamente como insuficiencia cardiaca (p. ej., enfermedad pulmonar obstructiva crónica).
La insuficiencia cardiaca no es una sola enfermedad, sino un síndrome clínico que representa la vía final de múltiples enfermedades cardiacas.
La razón más común para la insuficiencia cardiaca sistólica es la cardiopatía isquémica que causa una pérdida aguda (infarto de miocardio) o crónica de la masa viable del músculo cardiaco. Otras razones incluyen la hipertensión arterial crónica y las enfermedades valvulares (la incidencia de ambas se debe a los mejores tratamientos), los defectos primarios del músculo cardiaco determinados genéticamente (miocardiopatías), las infecciones virales (citomegalovirus y quizá parvovirus) y las toxinas.
Lo último abarca el consumo excesivo de alcohol, cocaína, anfetaminas y medicamentos contra el cáncer, como la doxorrubicina o el trastuzumab.
El corazón en sí mismo: miocardiopatía de la sobrecarga
Mecanismos fisiopatológicos de la insuficiencia cardiaca sistólica (HFrEF) e intervenciones terapéuticas.
Prevención y tratamiento
La cardiopatía isquémica, la hipertensión y las enfermedades valvulares son las causas más frecuentes de insuficiencia cardiaca. Por tanto, las personas en alto riesgo (estadio A) deben ser tratadas con medicamentos con un efecto establecido en el curso natural de estas enfermedades, junto con los cambios de estilo de vida apropiados. Estudios en miles de pacientes han demostrado de forma reproducible que la disminución de la presión arterial en pacientes hipertensos y la disminución de lípidos con estatinas en pacientes con dislipidemia reducen no sólo la incidencia de infarto de miocardio y muerte, sino también la incidencia de insuficiencia cardiaca.
Por tanto, los ensayos clínicos han establecido importantes principios para evaluar la eficacia de las terapias para la insuficiencia cardiaca:
1. Los medicamentos para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica deben reducir la morbilidad y la mortalidad del paciente.
2. Los efectos de los medicamentos a corto plazo predicen pobremente el resultado de los ensayos clínicos aleatorizados y las terapias óptimas para la insuficiencia cardiaca.
3. Las consideraciones de la etapa de la enfermedad son fundamentales.
4. Los nuevos medicamentos para la insuficiencia cardiaca deben compararse con la terapia combinada actual más efectiva, un principio que a menudo se ignora en el trabajo preclínico con animales.
5. Las opciones de tratamiento no farmacológico, como los dispositivos de resincronización cardiaca y los desfibriladores/cardioversores intracardiacos, son importantes para su efecto de salvar vidas documentado en poblaciones de pacientes seleccionados. La atención a estos principios para evaluar la eficacia a largo plazo de las terapias de insuficiencia cardiaca ha proporcionado principios de tratamiento basados en la evidencia.
Principio de tratamiento I: modulación neurohumoral
La piedra angular de la terapia de insuficiencia cardiaca es atenuar la activación neurohumoral y sus consecuencias perjudiciales sobre el corazón, los vasos sanguíneos y el riñón. La terapia consiste en ACEI/ARB, β-bloqueadores y MRA. La activación adicional del sistema del péptido natriurético es beneficiosa.
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
Mecanismo de acción.
La AngII interactúa con dos GPCR heptahelicoidales, AT1 y AT2, y tiene cuatro acciones cardiovasculares principales que están mediadas por el receptor AT1:
• Vasoconstricción.
• Estimulación de la liberación de aldosterona desde las glándulas suprarrenales.
• Efectos directos hipertróficos y proliferativos en cardiomiocitos y fibroblastos, respectivamente.
• Estimulación de la liberación de NE a partir de las terminaciones nerviosas simpáticas y la médula suprarrenal.
Los ACEI reducen el nivel circulante de AngII y, por tanto, reducen sus efectos nocivos. De este modo, los ACEI no sólo actúan como vasodilatadores, sino que también reducen los niveles de la aldosterona y actúan como un diurético indirecto, tienen efectos antirremodeladores directos en el corazón y producen efectos simpaticolíticos (moderando así la taquicardia refleja que acompaña a la vasodilatación y la disminución de presión arterial).
Los ACEI tienen importantes efectos renales. Cuando se reduce la presión de perfusión renal, la AngII contrae las arteriolas eferentes renales, y esto sirve para mantener la presión de filtración glomerular y la GFR.
Otras acciones, buenas y adversas.
La enzima convertidora de angiotensina tiene otras acciones, incluida la inactivación de la bradicinina y sustancia P. Los ACEI aumentan los niveles de bradicinina y sustancia P, con dos consecuencias importantes: tos, la ADR más frecuente (∼5%); y angioedema, una condición rara (∼0.7%), pero potencialmente mortal que se presenta con hinchazón de la piel y las membranas mucosas de la garganta y asfixia (tres veces más común entre los afroamericanos).
La evidencia experimental sugiere que los aumentos en bradicinina contribuyen a la eficacia terapéutica de los ACEI y pueden explicar por qué los ARB, que no aumentan la bradicinina (y por tanto no causan tos), no se han asociado de forma consistente con una mejor supervivencia en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva.
Antagonistas del receptor de angiotensina
Son antagonistas altamente selectivos y competitivos del receptor AT1, que interviene en los principales efectos de AngII. Son alternativas terapéuticas a los ACEI y de segunda elección en todas las etapas de la insuficiencia cardiaca en pacientes que no toleran los ACEI. Dado el papel central del receptor AT1 para las acciones de AngII, no es sorprendente que los ARB muestren el mismo perfil farmacológico que los ACEI, con la excepción de no inducir la tos.
Antagonistas del receptor adrenérgico β
Efectos principales de los antagonistas β adrenérgicos. Los neurotransmisores simpáticos NE (liberados en las várices nerviosas adrenérgicas) y EPI (secretada por la médula suprarrenal) son fuertes estímulos de la función cardiaca. Aumentan la frecuencia cardiaca (efecto cronotrópico positivo) y la fuerza de la contracción (efecto inotrópico positivo) y de ese modo aumentan el gasto cardiaco. Aceleran la tasa de desarrollo de la fuerza (aumento +dP/dt, clinotropía positiva) y aceleran la relajación del músculo cardiaco (mayor ‒dP/dt, efecto lusitrópico positivo), que ayuda al llenado ventricular durante la diástole. La aceleración de la tasa de conducción auriculoventricular (efecto dromotrópico positivo) acorta el ciclo cardiaco y permite mayores tasas de latidos. Las catecolaminas aumentan la automaticidad del miocito cardiaco y reducen el umbral de arritmias (efecto batmotrópico positivo). Todos estos efectos agudos están mediados por los receptores β1 y, en menor medida, por los receptores β2.
Uso clínico.
Todos los pacientes con insuficiencia cardiaca sintomática (etapa C, NYHA II-IV) y todos los pacientes con disfunción ventricular izquierda (etapa B, NYHA I) después de un infarto de miocardio deben tratarse con un β-bloqueador. La terapia con β-bloqueadores sólo debe iniciarse en pacientes clínicamente estables a dosis muy bajas, generalmente 1/8 de la dosis objetivo final, y debe aumentarse cada 4 semanas. Incluso cuando se inicia adecuadamente existe una tendencia a retener líquido, lo que puede requerir el ajuste de la dosis diurética.
La mejoría de la función del ventrículo izquierdo generalmente toma de 3 a 6 meses, y en este periodo, los pacientes deben ser monitorizados cuidadosamente. Los β-bloqueadores no deben administrarse con insuficiencia cardiaca de nueva aparición o descompensada aguda.
La sobrecarga de líquidos con mayores presiones de llenado (precarga aumentada) y la dilatación de los ventrículos en la insuficiencia cardiaca es la consecuencia de la disminución de la perfusión renal y la activación del RAAS.
Normalmente, el aumento de la precarga y el estiramiento de los miofilamentos aumentan la fuerza contráctil de forma autorreguladora, la relación fuerza-longitud positiva o el mecanismo de Frank-Starling. Sin embargo, el corazón que falla en la congestión opera en la porción plana de esta relación.
Diuréticos de asa
Los diuréticos de asa (furosemida, torsemida, bumetanida) inhiben el simportador Na+ -K+ -2Cl en la rama ascendente del asa de Henle, donde se reabsorbe hasta 15% del filtrado primario (∼150 L/d), lo que explica su fuerte acción diurética. El aumento en el Na+ y la administración de fluidos a los segmentos de la nefrona distal tiene dos consecuencias:
• Se detecta en la mácula densa y normalmente activa la retroalimentación tubuloglomerular para disminuir la GFR. Esta autorregulación explica la rápida pérdida de eficacia de los diuréticos más antiguos de la clase de inhibidores de anhidrasa carbónica (p. ej., acetazolamida),que actúan en el túbulo proximal. Las tiazidas (consúltese la discusión que sigue) se derivan de esta clase y causan una pequeña disminución en la GFR. Los diuréticos de asa inhiben el mecanismo de retroalimentación porque está mediado por el simportador Na+ -K+ -2Cl; exhiben una acción estable y no afectan la GFR.
• Conduce a una mayor reabsorción de Na+ mediada por ENaC y, a cambio, a una mayor excreción de K+ en el túbulo distal, lo que explica el efecto secundario principal, la hipocalemia.
Diuréticos de tiazida
Los diuréticos tiazídicos (hidroclorotiazida, clortalidona) tienen un papel limitado en la insuficiencia cardiaca por su bajo efecto diurético máximo y pérdida de eficacia a una GFR por debajo de 30 mL/min. Sin embargo, la terapia de combinación con diuréticos de asa es a menudo efectiva en aquellos refractarios solamente a diuréticos de asa, ya que la refractariedad a menudo es causada por la regulación positiva del cotransportador Na+ -Cl en el túbulo contorneado distal, el principal objetivo de los diuréticos tiazídicos. . Las tiazidas se asocian con un mayor grado de pérdida de K+ por reducción de volumen de líquido que los diuréticos de asa, y la terapia de combinación requiere una monitorización cuidadosa de la pérdida de K+ .
Diuréticos ahorradores de K+
inhiben directamente los canales apicales de Na+ en los segmentos distales del túbulo (ENaC, p. ej., amilorida, triamtereno) o reducen su expresión génica (MRA, espironolactona y eplerenona). Estos agentes son diuréticos débiles, pero a menudo se usan en el tratamiento de la hipertensión en combinación con tiazidas o diuréticos de asa para reducir el gasto de K+ y Mg2+. La eficacia pronóstica de los MRA, que es al menos parcialmente independiente de su actividad conservadora de K+ , hace que la amilorida y el triamtereno sean ampliamente prescindibles en la terapia de la insuficiencia cardiaca. No deberían combinarse con ACEI y MRA.
Tratamiento farmacológico de la insuficiencia cardiaca aguda descompensada
La insuficiencia cardiaca aguda descompensada es la principal causa de hospitalización en pacientes mayores de 65 años y representa un evento pronóstico centinela en el curso natural de la enfermedad, con una alta tasa de recurrencia y una tasa de mortalidad a un año de alrededor de 30%. Incluso en la insuficiencia cardiaca descompensada, aproximadamente 50% de los pacientes presentan una función conservada del ventrículo izquierdo (HFpEF).
Diuréticos
Los pacientes con disnea y signos de sobrecarga/congestión de líquidos deben tratarse con prontitud con un diurético de asa intravenoso como la furosemida, el cual ejerce un efecto vasodilatador agudo y ligeramente retrasado, pero todavía un rápido efecto diurético.
Las dosis y los regímenes óptimos deben adaptarse al cuadro clínico. Un bolo intravenoso de 40-80 mg de furosemida es una dosis inicial común, a menudo continuada con una infusión de furosemida en una dosis diaria igual a la dosis diaria (oral) prescrita antes de la hospitalización. Las dosis pueden necesitar ser escaladas según los síntomas y la diuresis.
Vasodilatadores
Los vasodilatadores como la nitroglicerina y el nitroprusiato reducen la precarga y la poscarga. La reducción en la precarga (presión de llenado diastólica) mueve al paciente hacia la izquierda en la relación volumen sistólico-precarga, similar al efecto de la reducción de volumen inducida por diuréticos.
Agentes inotrópicos positivos
Estimular la fuerza de contracción del corazón en una situación de gasto cardiaco críticamente disminuido puede parecer la intervención más intuitiva. Sin embargo, los inotropos en la insuficiencia cardiaca aguda descompensada se asocian con un peor resultado y, por tanto, deben restringirse a pacientes con gasto cardiaco y perfusión de órganos vitales muy bajos. La hipotensión inferior a 85 mm Hg se ha sugerido como un límite práctico.
Dobutamina
La dobutamina es el agonista adrenérgico β de elección para el tratamiento de pacientes con CHF aguda con disfunción sistólica. La dobutamina tiene acciones cardiacas y vasculares relativamente bien balanceadas: estimulación del gasto cardiaco con menos taquicardia que EPI y con una disminución concomitante en la presión de la cuña de la arteria pulmonar. La dobutamina es una mezcla racémica de enantiómeros (–) y (+). El enantiómero (–) es un agonista potente en los receptores adrenérgicos α1 y un agonista débil en los receptores β1 y β2.
Epinefrina
El agonista simpático natural se produce principalmente por la glándula suprarrenal y se libera sistémicamente. Es un agonista adrenérgico β1, β2 y α1 equilibrado y tiene un efecto hemodinámico neto similar al de la dobutamina, pero con un efecto taquicárdico más fuerte, que lo convierte en un inotropo de segunda elección en la insuficiencia cardiaca aguda descompensada.
Norepinefrina
El principal neurotransmisor simpático liberado de las terminaciones nerviosas simpáticas es un potente agonista β1 y α1 y un agonista débil del receptor β2. Este perfil causa el inotropismo positivo acompañado de vasoconstricción prominente y un aumento de la poscarga. La vasoconstricción de los vasos sanguíneos coronarios promueve la isquemia; el aumento de la poscarga puede impedir el gasto cardiaco.
Dopamina
Los efectos farmacológicos y hemodinámicos de la DA varían con la concentración. Dosis bajas (≤2 μg/kg de masa corporal magra/min) inducen vasodilatación del músculo liso vascular dependiente de cAMP por estimulación directa de los receptores D2. La activación de los receptores D2 en los nervios simpáticos en la circulación periférica también inhibe la liberación de NE y reduce la estimulación α adrenérgica del músculo liso vascular, particularmente en los lechos arteriales esplácnicos y renales. Ésta es la base farmacológica de la “infusión de DA de baja dosis” usada históricamente para aumentar el flujo sanguíneo renal y mantener una GFR y diuresis adecuadas en pacientes hospitalizados que padecen CHF con insuficiencia renal refractaria a diuréticos.
Inhibidores de la fosfodiesterasa
Los inhibidores de cAMP-PDE disminuyen la degradación celular de cAMP, dando como resultado niveles elevados de cAMP. Esto ocasiona efectos inotrópicos y cronotrópicos positivos en el corazón y la dilatación de los vasos de resistencia y capacitancia, disminuyendo de manera efectiva la precarga y la poscarga (de ahí, el término inodilatador).
Sensibilizadores de miofilamentos de calcio (levosimendán, pimobendán)
En algunos países, pero no en Estados Unidos, los sensibilizadores de calcio están aprobados para el tratamiento a corto plazo de la insuficiencia cardiaca aguda descompensada (p. ej., levosimendán en Suecia, pimobendán en Japón). Los sensibilizadores del calcio aumentan la sensibilidad de los miofilamentos contráctiles al Ca2+ al unirse e inducir un cambio conformacional en la proteína reguladora del filamento delgado troponina C.
Esto provoca una fuerza incrementada para una concentración de Ca2+ citosólica dada, teóricamente sin elevar el [Ca2+].
Bibliografia: Goodman & Gilman las bases farmacológicas de la terapéutica, 14° Edición de Laurence L. Brunton, Björn C. Knollman
La insuficiencia cardiaca congestiva es una enfermedad muy peligrosa si no se le da el adecuado tratamiento es importante identificarla por Clinica y saber responder con un tratamiento adecuado para de esta manera evitar un edema aguda de pulmón o otras afecciones que la insuficiencia cardiaca congestiva produce...
ResponderEliminarEs importante destacar el papel integral del equipo médico en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca, que incluye no solo a cardiólogos y médicos de atención primaria, sino también a enfermeras especializadas, farmacéuticos y otros profesionales de la salud. La educación del paciente sobre la importancia del cumplimiento del tratamiento y la detección temprana de síntomas de descompensación también son aspectos clave en la gestión exitosa de esta enfermedad crónica. Excelente contenido.
ResponderEliminarUno de los temas más importantes es la insuficiencia cardíaca congestiva, excelente información.
ResponderEliminarEs muy importante indagar sobre la insuficiencia cardiacas, debido a que puede ser causa por trastornos frecuentes como la hipertensión arterial, debido a ellos es relevante el entendimiento de su fisiopatología para tratarla de manera adecuada.
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